تغطية التكاليف مع التأمين الصحي الخاص ليست في الإرادة

الحكم: مع التأمين الصحي الخاص ، هناك حاجة إلى معايير واضحة لتحمل التكاليف

تتمتع شركات التأمين الصحي الخاصة بحرية أكبر بكثير فيما يتعلق باختيار الأشخاص المؤمن عليهم وتحديد معدلات الاشتراك من شركات التأمين الصحي القانونية. ولكن عندما يتعلق الأمر بدفع تكاليف العلاج ، حتى شركات التأمين الصحي الخاصة لا يمكنها أن تقرر متى شاءت.

يجب على شركات التأمين الصحي الخاصة تحديد معايير واضحة يمكن للمؤمن على أساسها فهم تنظيم افتراض التكاليف ، وفقًا لحكم المحكمة الإقليمية العليا بالاتينات (OLG) Zweibrücken المنشور يوم الثلاثاء (رقم الملف: 1 U 78/11). أيدت المحكمة موقف المؤمن عليه الخاص الذي رفع دعوى قضائية لرفضه تغطية التأمين الصحي للتلقيح الاصطناعي.

معايير مفهومة لتحمل التكاليف المطلوبة في حالة معينة ، رفضت شركة التأمين الصحي الخاصة للمدعي تحمل تكاليف تدابير التلقيح الاصطناعي على أساس أن شروط التأمين العامة والشروط تنص على أن الشخص المؤمن عليه كان يجب أن يحصل على وعد بتحمل تكاليف التأمين قبل هذا العلاج . في شروط التأمين العامة ، ومع ذلك ، لم تكن هناك معايير مفهومة على أساسها يمكن للمؤمن أن يحدد كيف ستتحقق شركة التأمين من افتراض التكاليف ، وفقًا للاتهام ضد شركة التأمين في حكم OLG الحالي.

تم تعزيز حقوق المؤمن عليهم ، وقرر القضاة أنه لا ينبغي لشركات التأمين الصحي الخاصة أن تقرر ما إذا كان يجب دفع تكاليف علاج معينة أم لا. إذا - كما هو الحال في الحالة الحالية - لم يتم ذكر معايير مفهومة للتحقق من افتراض التكاليف ، فإن عدم اليقين هذا يكون على حساب شركة التأمين ويجب أن يتحمل تكاليف العلاج ، حسب الحكم OLG Zweibrücken. وبالتالي فإن حقوق المؤمن عليهم تعززت بشكل كبير من خلال الحكم الحالي. (ص)

اقرأ أيضًا:
PKV: تغطية كاملة لمستلمي Hartz IV
لوائح خاصة جديدة لتغيير PKV

الصورة: HHS / pixelio.de

معلومات المؤلف والمصدر